姓 名
学号
院(系)
专 业
年 级
班 级
应修总学分
已修总学分
未修学分
延长时间
联系电话
需修读课程
家庭地址
原
因
学生签名: 年 月 日
意见
教务处
备注
填表说明:此表一式四份,审批完毕后,学生本人一份,就读院(系)一份,教务处备案一份,学生处一份。
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